南方医院感染内科主任医师 骆抗先教授
‘回想当年’先生：我24岁，有大三阳11年了，肝功08年稍微不正常，吃了中草药后正常了。这一年多来肝区十分不舒服，人没有精神，经常恶心。但肝功都是正常的，HBV DNA是8次方。我去了北京两家大医院，两家医院的教授都是权威专家。但是他们两个说法有些出入，一位说需要吃抗病毒药物，另一位说可以吃也可以不吃，吃了可能没有效果，给我开了点护肝药。我该怎么办？我到底该听谁的？
慢性携带占乙肝病毒感染的70%～80%，在15岁以上的人口中人数还很多。本来不算患病，但如上面那位先生，各种问题还是不少，涉及面也相当广泛。
感染乙肝病毒后能不发病吗？
乙肝病毒主要在肝细胞中复制，但不太妨碍细胞的新陈代谢，并不直接引起细胞病变。试想我们大多数人是在小儿时期感染的，一般小儿的血清病毒水平都很高，但大家在小儿时期都不知道自己感染了。
乙肝病毒引起肝细胞的慢性感染，肝细胞长期分泌乙肝病毒，使肝脏的绝大多数肝细胞被感染。而肝细胞是长寿命的，病毒在漫长的岁月中不消失，几乎与肝细胞共存亡，所以病毒携带的时期是漫长的。
慢性乙肝病毒携带者体内的乙肝病毒与免疫系统似乎“和平共处”：病毒不引起肝细胞的炎症破坏，极大多数携带者能保持健康；免疫系统也容忍病毒在肝细胞内复制。如果不“和平共处”了，免疫攻击肝细胞内的病毒，就会引起肝细胞的损伤。
这就可以理解：为什么E抗原阳性（即所谓“大三阳”）的携带者都有不同程度的免疫耐受性，能压制对乙肝病毒的免疫攻击，既不清除病毒，也不引发肝细胞病变，血清病毒水平很高却没有肝炎。
免疫耐受性是什么意思？
上面说的乙肝病毒与人体免疫系统之间的“和平共处”状态，医学术语叫做“免疫耐受性”。
什么是免疫？最简单的解释：免疫就是“排除异己”。在婴幼儿时期接触乙肝病毒的表面抗原，因为免疫系统没有成熟，淋巴细胞分不清是“自己”的成分还是“异己”的成分，错把表面抗原当成了自己身体中的抗原蛋白，不与其发生反应，而与其“和平相处”，这种免疫不反应性就是免疫耐受性，并一直保持到成年。
如果成年后才接触乙肝病毒就不是这样了，因为免疫系统已经成熟，体内侵入了异己分子，马上就会产生相应的抗体来保护自己。当前许多成年人都有表面抗体，就是在无意中接触乙肝病毒的表面抗原后，不知不觉中产生的。
搞明白慢性HBV感染的免疫耐受性，才能明白为什么E抗原阳性的慢性乙肝病毒携带者，病毒水平很高却不发生肝炎；E抗原阳性的慢性乙型肝炎患者，病毒水平越高，病情越轻，这是因为还有不同程度的免疫耐受性。而E抗原阴性的慢性乙型肝炎患者，病毒水平越高，病情越重，这是因为感染的时间很久，免疫耐受性已经消失了。
免疫耐受性越强抗病毒治疗就越难，但如果治好了，肝脏的病变很轻，没有多少纤维化；肝硬化患者已经没有免疫耐受性了，抗病毒治疗容易清除病毒。但是病毒清除了，还是会留下广泛的肝纤维化。
这种免疫耐受性，表现为：不能产生针对表面抗原的表面抗体；也不能产生有清除乙肝病毒能力的T淋巴细胞。这样就只能容忍乙肝病毒长期在体内生存，就成了慢性乙肝携带者。
没有这种T细胞来清除肝细胞里的乙肝病毒，当然不会损伤肝细胞，也就不引起肝炎，于是乙肝病毒就能与你长期“和平共处”了。这种“免疫不反应”，就是免疫耐受性。
免疫耐受就是免疫力差吗？
不要把体弱多病与对乙肝病毒的免疫耐受性混淆，慢性乙肝病毒携带者对别的病毒免疫力一点也不差。
体弱多病是一般意义的体质不强，慢性乙肝病毒携带者只是对乙肝病毒的不反应，健康情况不一定差。任何成年人群（包括许多骠悍的大男人）中都有10%的慢性乙肝携带者。正因为是健康的，大多数携带者自己长期都不知道，有的携带几十年，到传染给子女时，才检查而知道自己也是携带者。
有免疫耐受性是好还是坏？
免疫总是一把双刃刀，没有绝对的好和绝对的坏。
T淋巴细胞的免疫清除力能清除乙肝病毒，但它要损伤肝细胞才能清除肝细胞里面的乙肝病毒，清除病毒的过程中，肝细胞损伤，细胞里的转氨酶漏出来，血清转氨酶就会升高。“大三阳”的携带者经过肝炎才到“小三阳”的肝硬化，大多数已经人到中年，免疫耐受性弱了，免疫清除力就强了，肝组织损伤很重，抗病毒治疗却比较容易成功。
慢性乙肝携带者大多数是儿童和青年人，免疫耐受性较强，免疫清除力就弱，肝组织没有损伤。对乙肝病毒的免疫耐受性，是要保护你免受病毒的伤害，是在婴幼儿时期与乙肝病毒接触过程中形成的保护力，是在低年龄时期保护健康的一种积极因素。
乙肝携带的特点是对病毒的免疫不反应，这样才形成乙肝病毒感染的慢性化，才使你“大三阳”持续几十年。
免疫耐受性有时不很稳定，慢性携带者之中有25%的人T淋巴细胞会被激活而进入免疫活动期，就有了免疫清除力，就会发生慢性乙型肝炎。
慢性乙肝病毒携带者有比较完全的耐受性。免疫耐受性削弱后就发生了慢性乙型肝炎，可能还有程度不同的免疫耐受性，有了一定程度的免疫清除力、但不充分，平均病毒水平会比携带者低一些，但却有轻重不等的肝细胞损伤。
免疫耐受性会自己消失吗？
免疫耐受是在慢性HBV感染中的一个时期。
随着年龄的增长，免疫系统会逐渐成熟，对乙肝病毒的免疫耐受性是随年龄增长而逐渐低落的，大约每4、5年病毒水平就会降低1次方，大概经过二、三十年的“大三阳”携带就会变成“小三阳”的携带，再经过十几年就可能结束慢性携带状态，这是我国1.2亿的慢性乙肝病毒携带者共同的生命旅程。
每4、5年清除病毒1次方，这是一个十分缓慢的过程，肝细胞的损伤十分轻微，所以携带者只要不饮酒，不吃伤肝的药，就能长期保持健康。